体験・見学のお申し込み
-Apply for Trial and Tour-

*印 必須入力

事業所選択 *
事業所を選択してください放課後等デイサービス日中一時支援

保護者 氏名 *

保護者 メールアドレス *

保護者 連絡先 *

お子様 氏名 *

お子様の学年選択 *
学年を選択してください年長（※満６歳）小学１年生小学２年生小学３〜４年生小学５〜６年生中学生高校生18歳以上
＊放課後等デイサービスの来年度就学児童の体験につきましては2月から体験予約受付開始となりますのでご留意ください

受給者証（放デイ利用に必要）、利用者証（日中一時支援利用に必要）の取得状況選択 *
取得状況を選択してください取得済み申請中申請検討中

お住まいのエリア *
お住まいのエリアを選択してください浦安市市川市江戸川区その他
＊送迎は浦安市内となりますのでご留意ください

当事業所を知ったきっかけ *
当事業所を知ったきっかけを選択してください相談支援事業所友人・知人ホームページ

お問合せ内容

プライバシーポリシー に同意する *